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指定申請提出書類等

訪問介護事業、介護予防訪問介護事業の事業所指定申請の為に必要な書類一覧は以下の通りです。

指定申請 提出書類(群馬県・介護保険法)

1.指定申請書(第1号様式)
2.訪問介護事業の指定に係る記載事項(付表1)
3.申請者の定款等の写し(原本証明が必要)
4.登記事項証明書等(発行後3カ月以内の原本)
5.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)
6.サービス提供責任者・訪問介護員の資格証の写し等
7.組織体系図
8.管理者経歴書(参考様式2)
9.サービス提供責任者経歴書(参考様式2)
10.事業所の平面図(参考様式3)
11.事業所の外観(建物全体)及び内部の様子が分かる写真
12.運営規程(介護予防サービスの申請がある場合は、原則として、それぞれについて作成)
13.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6)
14.直近の決算書(原本証明が必要)
15.指定予定日から1年間の事業計画書及び収支予算書
16.損害賠償保険証書の写し等
17.誓約書(参考様式)
18.役員・管理者名簿(参考様式7)
19.体制等届出書
20.体制等状況一覧表
21.該当加算に係る別紙、添付書類
22.手数料貼付書
23.その他(重要事項説明書、契約書のひな形)

 その他の提出書類

1.老人福祉法上の提出書類

・老人居宅生活支援事業開始届

2.生活保護法上の提出書類(必要な場合)

・生活保護指定介護機関指定申請

3.介護保険法上の提出書類

・業務管理体制の整備に係る届出

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